دریافت اسامی بیمه درمان شرکت توسعه تجارت هزار گذر

فیلد های "*" اجباری هستند

کد پرسنلی

نام*

نام خانوادگی*

نام پدر*

تاریخ تولد*

جنسیت*

مرد

زن

وضعیت تاهل*

مجرد

متاهل

کد ملی*

شماره شناسنامه*

محل صدور شناسنامه*

تلفن ثابت

تلفن همراه*

نسبت با بیمه شده اصلی*

بیمه شده اصلی

همسر

پدر

مادر

پسر

دختر

وضعیت تحت تکقل*

تحت تکفل

غیر تحت تکفل

نام بانک*

نوح حساب*

قرض الحسنه جاری

کوتاه مدت

یلند مدت

قرض الحسته پس انداز

شماره حساب*

فقط اعداد ( بدون خط تیرخ ، نقطه و اسلش)

شماره شبا*

صاحب حساب*

کد پرسنلی بیمه شده اصلی

کد ملی بیمه شده اصلی*

Δ